Lékařská

Neodkladná lékařská péče  –  závažné, rozsáhlé popáleniny   

V případě potřeby zahájení rozšířené neodkladné resuscitace dle platných Guidelines

Zabezpečení adekvátní ventilace a oxygenace:
časná intubace u stupňující se dušnosti a zejména při podezření na inhalační trauma ( ventilace 100% O2), u popálenin obličeje, dutiny ústní nebo krku, kdy pozdější intubace pro narůstající otok nebude možná. Sledování a úprava saturace krve kyslíkem řízenou ventilací nebo inhalací kyslíku na hodnoty 94-98% . Je li k dipozici změření COHb. U řízené ventilace monitorování ETCO2.
Při selhání standardního zabezpečení dýchacích cest ETI je indikovaná koniotomie/punkce.

 Zajištění žilního vstupu:
Obvykle je dostatečné zavedení jedné nitrožilní kanyly do periferní žíly. Při selhání dvou pokusů o kanylaci periferní žíly je alternativou  intraoseální přístup.
Pokud se na místě ani jednu z možnosti nepodařilo zajistit, je možno provést zajištění žilní linky v nejbližším vhodném zdravotnickém zařízení.

Zahájení infuzní terapie:
U dospělých pacientů zahájit balancovaným roztokem krystaloidu, (event. Hartmannův či Ringer – lactat roztok) dle pravidla: % popálené plochy x 10 ml / h, maximálně 500 ml/h.

U rozsáhlých úrazů či signifikantní prodlevě v zahájení či transportu postup dle modifikované Brookovy formule: 3 x  % popálené plochy x tělesná hmotnost v kg = množství i.v. podaného krystaloidu v ml v prvních 24 hodinách po úrazu.
(polovinu kalkulovaného množství podat v prvních 8 hodinách po úrazu, druhou polovinu vypočteného množství ve zbývajících 16 hodinách).

U dětí ve věku 0-3 roky s postižením 10-15% povrchu těla jsou vhodné roztoky: balancovaný roztok krystaloidu, Hartmanův, Ringer-lactat nebo u nejmladších FR rychlostí 10 ml/kg/ hodinu a dále dle klinické odpovědi.

U rozsáhlých úrazů či signifikantní prodlevě v zahájení či transportu postup dle modifikované Brookovy formule u dětí : 2 x  % popálené plochy x tělesná hmotnost v kg  + fyziologická potřeba tekutin = množství i.v. podaného krystaloidu v ml v prvních 24 hodinách po úrazu.
(polovinu kalkulovaného množství podat v prvních 8 hodinách po úrazu, druhou polovinu vypočteného množství ve zbývajících 16 hodinách)

Rychlost podání i.v. tekutin se ale především řídí aktuálním klinickým stavem nemocného.

Analgézie, analgosedace:
Přednostně podávat intravenózně .
Při nemožnosti podat analgézii intravenózně je možné podat analgézii intramuskulárně či intranasálně dle dávkovacího schématu.

Cave:
při rozvoji šokového stavu je podávání intramuskulární spojeno s rizikem opožděného vstřebávání.
V zajištění analgézie je preferováno podání ketaminu v dávce 0.5-1 mg/kg i.v., 3 mg/kg/i.m.. event. v kombinaci s propofolem nebo níže s benzodiazepíny
U dětí preferujeme midazolam i.v. v dávce 1-2mg na 10 kg hmotnosti, možná je
i intranasální aplikace.
Opioidy ve standardním dávkování jsou součástí přednemocniční léčby bolesti
(cave: útlum dýchání u dětí a geriatrických pacientů).
Alternativní metoda léčby bolesti je podání tramadolu či neopioidních analgetik a jejich kombinace, což ale není u závažných popálenin dostatečné.

Anamnéza:
pokud lze odebrat, přesné zaznamenání času a mechanismu úrazu (mechanismus, druh noxy, délka expozice v uzavřeném či otevřeném prostoru, výbuch, předchorobí, alergie, chronická medikace, doba od posledního jídla).

Zábranění infekce popálených ploch (po stabilizaci celkového stavu), tj. sterilní krytí suchými popáleninovými rouškami, sterilními pohotovostními obvazy.  Je možné zahájit chlazení popálených ploch u dospělých (pouze obličej, krk, ruce, genitál), sterilními roztoky (např. fyziologickým roztokem ne chladnějším než 8 ºC) nebo sterilní gelovou rouškou na popáleniny (tj. např. Water Jel).

Sejmutí šperků - např. prstenů při cirkulárním popálení dané lokalizace (k zábraně ischemizace periferie při narůstajícím otoku).

Prevence hypotermie u rozsáhle popálených, zvláště u dětí. ( minimalizace chlazení trupu )

Monitorování: akce srdeční, TK, SpO2 – dle klinického stavu pacienta. Je li k dipozici změření COHb. Při umělé plicní ventilaci monitorování ETCO2.

Transport:
Pacient se závažným termickým úrazem (tj. triáž pozitivní pacient) je indikován k primárnímu směrování do popáleninového centra. Nejvýhodnější je telefonický kontakt ošetřujícího lékaře s lékařem popáleninového centra.

V případech úrazů elektrickým proudem vysokého napětí po konzultaci s lékařem spádového popáleninového centra eventuálně primárně směrovat pacienta do nejbližšího/spádového traumacentra k vyloučení přidruženého poranění.

Časový faktor :
Obecně - předání do popáleninového centra k definitivnímu ošetření by mělo být nejpozději 4 hodiny po úrazu, výjimečně 6 hodin po úrazu.

Interval mezi prvním kontaktem s pacientem/příjezdem ZZS a předáním pacienta do popáleninového centra by ideálně neměl přesáhnout 90 minut.

Speciální okolnosti – blízké okolí popáleninového centra/krátký transport:
Především nejmenší pacienti, u kterých je předpoklad časově náročného zajišťování žilního a intraoseálního vstupu (vyčkání nástupu analgezie, tlumení a klidnění), mohou profitovat z včasně/okamžitě zahájeného transportu, po i.m. či nasálním podání analgetik a trankvilizerů, krytí popálených ploch a zábraně podchlazení. Bráníme tím možnému tepelnému dyskomfortu a také oddálení definitivní specializované péče, které by zdlouhavé zajišťování žilního vstupu, navíc s nejistým výsledkem, mohlo způsobit.
Tento zjednodušený postup lze uplatnit především v případě dítěte ve věkové kategorii 0-3 let, s procentuálním postižením do 10% povrchu těla a pokud předpokládaná délka transportu do popáleninového centra (první kontakt s pacientem - popáleninové centrum) není delší než 45 minut.