Stanovení protilátek proti tkáňové transglutamináze ve třídě IgA
a IgG
Klinický význam:
1. Celiakie je imunitně zprostředkované
systémové onemocnění vyvolané glutenem a jemu
podobnými prolaminy u geneticky vnímavých
jedinců, charakterizované různou kombinací
klinických příznaků za přítomnosti
specifických protilátek, HLA-DQ2 nebo HLA-DQ8
haplotypů a enteropatií.
2. Celiakie má
různorodý klinický obraz, ale může být i asymptomatická. Je třeba na ni myslet
a provádět selektivní
screening, neboť je v populaci nedostatečně diagnostikovaná.
3. Neléčená celiakie může být spojena s
vážnými zdravotními komplikacemi.
4. Mezi nejvýraznější příznaky celiakie u dětí
patří gastrointestinální symptomy, neprospívání,
porucha růstu a anémie z deficitu
železa.
5. Mezi onemocnění jednoznačně asociovaná s celiakií v dětském věku patří diabetes
mellitus
1. typu, juvenilní idiopatická artritida, IgA nefropatie, deficit sérového IgA,
autoimunitní
thyroiditida, autoimunitní hepatitida, Downův syndrom, Turnerův syndrom a
Williamsův
syndrom.
6. Základem diagnostiky v první linii u
symptomatického pacienta je vyšetření celkového IgA
a anti-TG2 ve třídě IgA. Další sérologické
testy v primodiagnostice pacientů bez IgA deficitu
nejsou nutné a mohou být zavádějící.
Negativita anti-TG2 u pacienta bez IgA deficitu diagnózu
prakticky vylučuje. V době vyšetření však musí
pacient konzumovat stravu s lepkem
v dostatečném množství (alespoň 15
g/den).
7. Při opakované pozitivitě protilátek anti-TG2 je nutno diagnózu potvrdit biopsií,
kterou
indikuje dětský gastroenterolog. Diagnózu bez enterobiopsie stanovuje pouze
dětský
gastroenterolog na základě splnění všech kritérií.
8. U asymptomatických
jedinců (asociovaných onemocnění a prvostupňových příbuzných)
je doporučeno provést jako první vyšetření
HLA-DQ2 a HLA-DQ8, pokud je dostupné. Při
pozitivitě HLA je nutné vyšetření protilátek –
viz bod 6. K potvrzení diagnózy u těchto
pacientů je biopsie vždy nutná. Vzhledem k
vysoké prevalenci HLA-DQ2 nebo HLA-DQ8
u pacientů s diabetem 1. typu je vhodné jako
screeningové vyšetření provádět anti-TG2.
9. Pozitivita HLA-DQ2 nebo HLA-DQ8 genotypu je
v populaci velmi častá (35–40 %). Jen u malé
části těchto pacientů se však vyvine celiakie.
Genetické vyšetření se proto nehodí k diagnostice
celiakie a naopak se používá k jejímu
vyloučení. Negativita HLA-DQ2 a HLA-DQ8
diagnózu celiakie prakticky
vylučuje.
10. Sérologické testy i vyšetření HLA mohou být falešně pozitivní i negativní z důvodu
laboratorní
chyby. Při přetrvávajícím podezření na celiakii nebo diskrepantních výsledcích
je
doporučeno vyšetření opakovat.
11. Léčba celiakie je založena na přísné
celoživotní bezlepkové dietě. Při jejím zahájení je
vhodná konzultace specialisty na bezlepkovou
dietu. Non-compliance k dietě hrozí zejména
u starších adolescentů.
12. Zahájení
bezlepkové diety před dokončením diagnostiky celiakie je zcela chybné.
13. Plošný screening celiakie není v našich
podmínkách opodstatněný. K cílenému screeningu
jsou indikováni pacienti s definovanými
symptomy, asociovanými onemocněními a příbuzní
1. stupně.
14. Délka kojení a věk v
době zavedení lepku do výživy kojenců neovlivní riziko rozvoje celiakie
v dětském věku.
Zdroj: Frühauf P., Bronský J., Dědek P.,
Nevoral J., Kotalová R., Sýkora J., Szitányi N.,
Šebková A., Zahradníček L.: Celiakie – doporučený postup pro
diagnostiku a terapii u dětí a dospívajících, PČes-slov Pediat 2016; 71 (3): 175–183
Celiakie – doporučený postup
pro diagnostiku a terapii u dětí a dospívajících.
Doplněk k 1. vydání z roku 2016, upraveno dne 15. 1. 2021.
Jiří
Nevoral, Jiří Bronský
Pracovní skupina pro
dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu při České pediatrické společnosti zveřejnila na svých internetových
stránkách a v Česko-slovenské Pediatrii v roce 2016 doporučení pro diagnostiku a terapii celiakie u dětí a dorostu (1),
která vycházela z tehdejších doporučení ESPGHAN (Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a
výživu) (2). V roce 2020 vydal ESPGHAN novější doporučení, ve kterých je několik podstatných změn, které mění
diagnostické postupy z roku 2012 (3). Novější diagnostický algoritmus je uveden na Obr. 1.
Obr. 1.
Základní postup v diagnostice celiakie u dětí. (3).
*Pozitivní protilátky pro celiakii jiné než protilátky proti tkáňové
transglutamináze ve třídě IgA (anti-TG-IgA), tj. včetně rychlotestů (point-of-care tests) a proti deamidovanému gliadinu
(anti-DGP).
Nejdůležitější nové informace jsou shrnuty do následujících odstavců :
• Počáteční vyšetření celkového IgA a protilátek proti tkáňové transglutamináze ve třídě IgA
(anti-TG-IgA) je nejefektivnějším screeningovým postupem k vyhledávání celiakie.
• Při prvním vyšetření není doporučeno
vyšetřovat žádné jiné protilátky (např. proti transglutamináze ve třídě IgG (anti-TG-IgG), endomyziu ve třídě IgA či IgG
(EMA-IgA, EMA-IgG) ani proti deamidovanému gliadinu ve třídě IgG (anti-DGP-IgG)).
• Vyšetření anti-TG-IgG, EMA IgG či
anti-DGP-IgG jsou vhodnou diagnostickou metodou u jedinců s deficitem sérového IgA.
• Diagnóza celiakie u dětí může být stanovena
spolehlivě bez biopsie, pokud jsou naplněny určité podmínky, tj nález vysoké hodnoty anti-TG-IgA (10x nad normu), která
je potvrzena i ve druhém odběru spolu s pozitivní EMA-IgA.
• Děti s pozitivní hodnotou anti-TG-IgA, která je menší než
10násobek normy, mají podstoupit střevní biopsii k vyloučení rizika falešně pozitivní diagnózy. Biopsie se provádí také
u všech pacientů s deficitem sérového IgA a pozitivními protilátkami v třídě IgG.
• vyšetření HLA rizikových antigenů a
přítomnost symptomů nejsou potřeba ke stanovení diagnózy celiakie bez biopsie což byl požadavek starších doporučení z
roku 2012 (2).
• rozhodnutí o nutnosti
biopsie a definitivní diagnózu celiakie u dětí stanovuje atestovaný dětský gastroenterolog nebo lékař v přípravě na
atestaci z dětské gastroenterologie.
Z uvedeného
vyplývá, že diagnostický postup s vynecháním biopsie založený na velmi vysokých hodnotách protilátek specifických pro
celiakii je na rozdíl od starších doporučení použitelný i u asymptomatických jedinců včetně prvostupňových příbuzných
pacienta s celiakií, u kterých byla dříve vždy doporučována biopsie. K diagnostice bez použití biopsie není také potřeba
provádět dříve doporučované vyšetření HLA rizikových antigenů.
Screening celiakie ve specifických situacích a rizikových skupinách
Existují rizikové
skupiny a situace, u kterých je potřeba myslet na celiakii, a proto provádět screeningové vyšetření stanovením celkového
IgA a anti-TG-IgA. Jedná se o následující skupiny jedinců a pacientů:
• &nbs
p; A. Asymptomatičtí příbuzní 1. stupně pacienta s
celiakií
U těchto jedinců
je prvním vyšetřením zjištění hladiny IgA v séru k vyloučení nízké hodnoty vzhledem k věku u malých dětí nebo hodnoty
<0.2 g/l u dětí starších než 3 roky a současně stanovení anti-TG-IgA. Po tomto prvním vyšetření může vzniknout
několik situací:
1. Při normální hodnotě IgA a
pozitivitě anti-TG-IgA, má být pacient odeslán k další diagnostice k dětskému gastroenterologovi, který postupuje ve
vyšetření stejným způsobem jako u symptomatických dětí.
2. Pokud je
hladina IgA normální a test anti-TG-IgA negativní, je třeba především vyloučit falešnou negativitu způsobenou např.
nedostatečnou nebo krátkou konzumací lepku nebo léčbou imunosupresivy. V případě, že je falešná negativita vyloučena,
dotyčný jedinec nemá v době vyšetření celiakii.
Otázkou je, jak
postupovat dále. Riziko celiakie u příbuzných 1. stupně pacienta s celiakií je asi 12 % a onemocnění se může rozvinout
plíživě v dalších letech. Doporučuje se proto opětovné stanovení anti-TG-IgA během školní docházky v intervalu 1–3 let.
Další možností je genetické vyšetření. Pokud dítě není nositelem rizikových antigenů HLA-DQ2 nebo HLA-DQ8, je vznik
celiakie vysoce nepravděpodobný a dítě není potřeba v tomto ohledu dále sledovat. Pokud rizikové antigeny jsou přítomny,
je vhodné sledování anti-TG-IgA v uvedeném intervalu 1-3 let.
• &nbs
p; B. Rizikové skupiny
Deficit IgA
Při snížené hladině IgA vzhledem k věku u malých
dětí nebo pokud je celkové IgA <0,2 g/l u dětí více jak tři roky starých, je potřeba vyšetření doplnit o anti-DGP-IgG
nebo anti-TG-IgG anebo EMA-IgG, což také nejlépe zajistí dětský gastroenterolog. Při pozitivitě těchto IgG protilátek je
potřeba vždy provést diagnostickou biopsii.
• &nbs
p; C. Autoimunitní onemocnění
Do skupiny dětí,
ve které je potřeba vyhledávat celiakii, patří dále jedinci s autoimunitními onemocněními, Downovým syndromem,
Turnerovým syndromem a Williamsovým syndromem – podrobnosti viz. původní doporučení (1).
zavádění lepku do stravy kojence
V současné době se
doporučuje zavádět lepek do stravy kojence v malém množství (2 lžičky pšeničné mouky do zeleninového příkrmu nebo dva
kojenecké piškoty do ovocného příkrmu) v postupně vzrůstajícím množství společně s ostatními nemléčnými příkrmy obvykle
mezi 4. ukončeným a 12. měsícem věku.
1) Pracovní skupina pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu ČPS. Celiakie –
doporučený postup pro diagnostiku a terapii u dětí a dospívajících. Čes-slov Pediat 2016; 71: 175-183.
2) Husby S,
Koletzko S, Korponay-Szabó IR et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:136-60.
3) Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR et al. European Society for
Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition guidelines for diagnosing coeliac disease 2020. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2020;70.1: 141-156.