C_PI 001 Neshody v preanalytické fázi

Pracovní instrukce/Instrukce pracovní systému kvality

číslo dokumentu

: C_PI 001

verze dokumentu

: 04

platí od

: 24.03.2021

Centrální laboratoře, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Šrobárova 1150/50, Praha 10, PSČ 100 34

Pracovní instrukce popisuje a rozděluje hlavní typy neshod při příjmu vzorků a jejich řešení. Neshody jsou rozděleny podle jejich výskytu, resp. jestli se jedná o neshody spojené s žádankou (viz Tabulka 1) nebo materiálem (viz Tabulka 2) a jsou popsány kroky její evidence. V případě, že neshodu nelze zadat elektronicky k žádance, vytvoří se záznam o neshodě do Knihy neshod na CPV.

 

Tabulka 1 Popis a řešení neshod spojených s žádankou

 

Žádanka

Název neshody

Postup řešení neshody

Neodeslaná elektronická žádanka

 

 

3. a Materiál je přijat

3. b Neshoda je založena v LIS automaticky

Neuvedeno datum odběru

1. Není uvedeno na papírové žádance

2. Nelze zjistit z oddělení

3. a Zapíšeme neshodu

3. b Do řešení neshod zapíšeme text: "Laboratoř negarantuje validitu výsledku" (Ctrl + n)

2. a Lze zjistit z oddělení

2. b Zapíšeme zjištěné datum

3. a Zapíšeme neshodu

3 b Do řešení neshod zapíšeme, komu byla neshoda hlášena (Ctrl + t)

1. Je uvedeno na papírové žádance

2. Opíšeme informace z papírové žádanky

3. Neshoda ani řešení neshody se nezapisuje

Neuveden čas odběru

1. Není uvedeno na papírové žádance

2. Nezjišťujeme na oddělení

3. a Zapíšeme neshodu

3. b Do řešení neshod zapíšeme text: (Ctrl + n) "Laboratoř negarantuje validitu výsledku"

1. Je uvedeno na papírové žádance

2. Opíšeme informace z papírové žádanky

3. Neshoda ani řešení neshody se nezapisuje

Na žádance chyběly některé povinné údaje

1. Není uvedeno na papírové žádance

2. Potřebné informace dovoláme z oddělení

3. a Zapíšeme neshodu

3 b Do řešení neshod zapíšeme komu byla neshoda hlášena (Ctrl + t)

Materiál původně dodán bez žádanky/s chybnou žádankou

1. Pokud lze, dovolat na oddělení a vyžádat si novou žádanku

2. a Nelze zjistit oddělení

2. b Oddělení nechce materiál zpracovat

2. c Neposlali novou žádanku

3. a Materiál není zpracován a je uschován (MIKRA lednice č. 421, ostatní úseky lednice č. 62)

3. b Žádanka (je-li) je založena do knihy neshod

3. c Neshoda je zapsána do knihy neshod

2. Lze zjistit oddělení a poslali novou žádanku

3. a Materiál se přijme s novou žádankou

3. b Původní žádanka je zlikvidována (je-li)

3. c Zapíše se neshoda

3. d Do řešení neshod se napíše, komu byla původní neshoda hlášena (Ctrl + t)

Biologický materiál je preanalyticky upravit, aby nedošlo k jeho znehodnocení a označit časem příjmu na CPL. V případě významně krátké stability může začít zpracování (dle rozhodnutí daného úseku).

Původní žádanka znehodnocena

1. Pokud lze, dovolat na oddělení a vyžádat si novou žádanku

2. a Nelze zjistit oddělení

2. b Oddělení nechce materiál zpracovat

2. c Neposlali novou žádanku

3. a Materiál není zpracován a je uschován (MIKRA lednice č. 421, ostatní úseky lednice č. 3)

3. b Žádanka je uložena u knihy neshod

3. c Neshoda je zapsána do knihy neshod

2. Chtějí materiál zpracovat a poslali novou žádanku

3. a Materiál se přijme s novou žádankou

3. b Původní žádanka je likvidována

3. c Zapíše se neshoda

3. d Do řešení neshod se napíše, komu byla původní neshoda hlášena (Ctrl + t)

Požadavky zrušeny oddělením

1. Telefonický požadavek na zrušení vyšetření

2. a Žádanka přijata do LIS

3. a K rušenému vyšetření zadat příznak uvolnění „zrušeno“ (neúčtuj)

3. b Do řešení neshody se napíše, kdo zrušení vyšetření požadoval

Výsledky zrušeny oddělením

1. Telefonický požadavek na zrušení výsledku z oddělení

2. a Žádanka přijata do LIS

3. a K rušenému vyšetření zadat příznak uvolnění „zrušeno“ (účtuj)

3. b Do řešení neshody se napíše, kdo zrušení výsledku požadoval

 

Tabulka .č. 2: Popis a řešení neshod spojených s materiálem

Materiál

Název neshody

Postup řešení neshody

Žádanka dodána bez materiálu

1. Informace o neodebrání materiálu je uvedena na žádance

2. a Žádanka je přijata do LIS

2. b Zapsat místo původní metody/vyšetření metodu/vyšetření: "Materiál nedodán/Nedodáno"

3. a Zapsat neshodu

3. b Do řešení neshod napsat text: "Poznámka na žádance" (Ctrl + p)

1. a Informace o neodebrání není na žádance

1. b Dovolat se na oddělení

2. a Oddělení materiál neodebralo/nechce zpracovat

2. b Žádanka je přijata do LIS

2. c Zapsat místo původní metody/vyšetření metodu/vyšetření: " Materiál nedodán/Nedodáno"

3. a Zapsat neshodu

3. b Do řešení neshod napsat komu byla neshoda hlášena (Ctrl + t)

2. a Oddělení materiál odebralo/odebere a chce zpracovat

2. b Vyžádat si zaslání materiálu s novou žádankou

2. c Původní žádanka je přijata do LIS

2. d Zapsat místo původní metody/vyšetření metodu/vyšetření: " Materiál nedodán/Nedodáno"

3. a Zapsat neshodu k původní žádance

3. b Do řešení neshod napsat komu byla neshoda hlášena (Ctrl + t)

3. c K nové žádance se již neshoda ani řešení nezapisuje

Vzorek znehodnocen

1. a Jedná se o nenahraditelný materiál (hemokultury, likvor, punktát, kostní dřeň, žaludeční obsah, biopsie, BAL, vzorek odebraný při operaci, ale i kanyly, drény, implantáty, nitroděložní tělíska a jiný cizorodý materiál)

1. b Informovat oddělení o možnosti zpracování na žádost oddělení

2. a Materiál se zpracovává

3. a Zapíše se neshoda

3. b Do řešení neshod se zapíše komu byla neshoda hlášena (Ctrl + t), na čí odpovědnost byl materiál zpracován a text: "Laboratoř negarantuje validitu vzorku" (Ctrl + n)

1. Nejedná se o nenahraditelný materiál

2. Informovat oddělení o zamítnutí zpracování vzorku a vyžádat nový odběr s novou žádankou

2. a Žádanka je přijata do LIS

2 a Zapsat místo původní metody/vyšetření metodu/vyšetření: Vzorek nevyšetřen/Nelze"

3. a Materiál je likvidován

3. b Zapíše se neshoda

3. c Do řešení neshod napsat komu byla neshoda hlášena (Ctrl + t)

Poznámka: V případě, že je materiál významně znečištěný, pracovníci mohou v rámci bezpečnosti práce kontaktovat oddělení o zamítnutí zpracování materiálu, ale nemusí manipulovat se vzorky v transportním sáčku za účelem zajištění evidence do LIS.

Chybný typ odběrové nádobky

 

Vyšetření zasláno mimo definovanou dobu zpracování

 

Chybné množství vzorku

1. a Materiál nelze zpracovat

2. a Telefonicky informujeme oddělení

3. a Materiál se likviduje

3. b Zapíšeme neshodu

3. c Do řešení neshod zapíšeme, komu byla neshoda hlášena (Ctrl + t), popř. další podle relevance (Ctrl + O, Ctr + K)

3. d K vyšetření zapíšeme místo metody/vyšetření: "Vzorek nevyšetřen"/"Nelze"

Poznámka: pokud budou doručeny mimo běžnou pracovní dobu mikrobiologické laboratoře hemokultury, které nepasují do BACTECu, očíslují se a vloží do hematologického termostatu. Provede se zápis na průvodku (datum a čas vložení). Následující den ji převezme mikrobiologická laborantka a vloží do termostatu v mikrobiologické laboratoři.

Zjevně nebyla dodržena preanalytika

 

Překročena doporučená doba doručení do laboratoře

 

Málo materiálu, nelze zpracovat

Málo materiálu, částečně zpracováno

 

Přítomnost koagula, sraženo

1. a Materiál lze zpracovat

2. Materiál se zpracovává

3. a Zapíšeme neshodu

3. b Zapíšeme řešení neshody podle relevance (Ctrl + O, Ctr + K, Ctrl +S)

1. a Materiál lze částečně zpracovat

2 a. Pokud je to relevantní telefonicky informujeme oddělení (např.: v případě, že je možné vybrat, které vyšetření bude provedeno)

2. b Materiál je přijat do LIS

3. a Zapíšeme neshodu

3. b Zapíšeme řešení neshody podle relevance (Ctrl + t, Ctrl + O, Ctrl + K, Ctrl +S)

3. c K vyšetření, které nelze provést zapíšeme místo metody/vyšetření: "Vzorek nevyšetřen"/"Nelze/Sraženo"

1. a Materiál nelze zpracovat

2. a Telefonicky informujeme oddělení

3. a Materiál se likviduje

3. b Zapíšeme neshodu

3. c Do řešení neshod zapíšeme, komu byla neshoda hlášena (Ctrl + t), popř. další dle relevance (Ctrl + O, Ctr + K)

3. d K vyšetření zapíšeme místo metody/vyšetření: "Vzorek nevyšetřen"/"Nelze/Sraženo"

Překročen čas stability vzorku

1. a Jedná se o nenahraditelný materiál (hemokultury, likvor, punktát, kostní dřeň, žaludeční obsah, biopsie, BAL, vzorek odebraný při operaci, ale i kanyly, drény, implantáty, nitroděložní tělíska a jiný cizorodý materiál)

1. b Informovat oddělení o možnosti zpracování na žádost oddělení

2. a Materiál se zpracovává

3. a Zapíše se neshoda

3. b Do řešení neshod se zapíše, komu byla neshoda hlášena (Ctrl + t), na čí odpovědnost byl materiál zpracován a text: "Laboratoř negarantuje validitu vzorku" (Ctrl + n)

1. a Údaje mohou být telefonicky ověřeny u žadatele

2. a Ověříme, zda nedošlo k chybě při předání vzorku svozové službě

(nevyzvednutí svozem, závada potrubní pošty,…). Pokud ano, informujeme

úsekovou laborantku příjmu

3. a Telefonicky informujeme oddělení

2. a Údaje o času odběru jsou žadatelem opraveny

2. b Materiál se zpracuje

3. a V hlavičce žádanky opravíme časový údaj o odběru, který zadáme do LIS

3. b Na žádanku napíšeme, s kým byla oprava provedena

2. a Údaje o času odběru jsou žadatelem potvrzeny nebo nebyly dovolány

2. b Materiál se nezpracovává

3. a Zapíše se neshoda

3. a Do řešení neshod se zapíše, komu byla neshoda hlášena (Ctrl + t), v případě relevance další řešení neshody.

Neoznačená nebo nedostatečně označená odběrová nádobka

1. a Jedná se o nenahraditelný materiál (hemokultury, likvor, punktát, kostní dřeň, žaludeční obsah, biopsie, BAL, vzorek odebraný při operaci, ale i kanyly, drény, implantáty, nitroděložní tělíska a jiný cizorodý materiál)

1. b Informovat oddělení o možnosti zpracování na žádost oddělení

2. a Materiál se zpracovává

3. a Zapíše se neshoda

3. a Do řešení neshod se zapíše, komu byla neshoda hlášena (Ctrl + t), na čí odpovědnost byl materiál zpracován a text: "Laboratoř negarantuje validitu vzorku" (Ctrl + n)

 

Poznámka:Hemokulturu lze zpracovat při absenci ID pacienta na lahvičce v případě, že čárový kód z lahvičky souhlasí s čárovým kódem na průvodce.

1. a Nejedná se o nenahraditelný materiál

1. b Informovat oddělení o zamítnutí vzorku

2. a Materiál se nezpracovává

3. a Materiál se likviduje

3. b Zapíšeme neshodu

3. c Do řešení neshod zapíšeme, komu byla neshoda hlášena (Ctrl + t)

Nedostatečně označená odběrová nádobka zajištěna nezaměnitelnost

 

2. a Materiál se zpracovává

3. a Zapíše se neshoda

3. b Do řešení neshod se vypíše, co chybělo, v případě potřeby s kým bylo telefonicky konzutováno (ctrl +t)