Analyty vyšetĹ™ovanĂ© v blĂĹľe nespecifikovanĂ©
tekutinÄ› zĂskanĂ© punkcĂ
Rozlišenà transudát/exsudát
Klasickým způsobem rozlišenà transudátu a exsudátu na základě
biochemických parametrů jsou Lightova kritéria pro exsudativnà výpotek:
UvádĂ se takĂ© alternativnĂ kritĂ©ria kombinujĂcĂ vyšetĹ™enĂ LDH a
cholesterolu v exsudátu s vysokou výpovědnà hodnotou (Porcel, 2001) a albuminový
gradient (za albuminovĂ˝ gradient se povaĹľuje rozdĂl mezi sĂ©rovou koncentracĂ
albuminu a koncentracà albuminu v pleurálnà tekutině, cut-off je 12 g/l. Diagnostická efektivita klasifikace mezi transudátem a exudátem se
snižuje u pacientů léčených diuretiky, u kterých se koncentrace albuminu a LD v
pleurálnà tekutině zvyšuje. Použità albuminového gradientu může zlepšit
klasifikaci mezi transudátem a exudátem ve spojenĂ s ostatnĂmi kriterii, ale
mĹŻĹľe selhat u malignĂch vĂ˝potkĹŻ.
OmezenĂ je u vĂ˝potkĹŻ obsahujĂcĂch leukocyty (nad 1*109/l)
anebo erytrocyty (nad 0,01*1012/l), kde diferenciace mezi
transudátem a exsudátem nenà spolehlivá.
Pro primárnĂ hodnocenĂ sloužà automatickĂ˝ algoritmus vyuĹľĂvajĂcĂ 4
kritéria (Lightova kritéria + albuminový gradient).
|
Transudát |
Exudát |
PĹŻvod |
ultrafiltrace přes membránu |
obvykle aktivnĂ sekrece |
Typ procesu |
nezánětlivý |
zánětlivý nebo nádorový |
Patofyziologie |
porucha hydrostatického nebo koloidně-osmotického tlaku |
aktivnà sekrece pleurou nebo zvýšenà kapilárnà permeability |
Protein celkovĂ˝ (g/l) |
<= 30 |
> 30 |
UF_Protein/S_Protein |
<= 0,5 |
> 0,5 |
UF_LD/S_LD |
<= 0,6 |
> 0,6 |
UF_LD |
<= 2/3 hornà referenčnà meze séra |
> 2/3 hornà referenčnà meze séra |
Cholesterol celkovĂ˝ (mmol/l) |
<= 1,55 |
> 1,55 |
AlbuminovĂ˝ gradient (g/l) |
> 12 |
<= 12 |
AlternativnĂ
kombinovaná kriteria s nejvyššà diferenciaÄŤnĂ schopnostĂ jsou dvojice LD v pleurálnĂ
tekutinÄ› (s rozhodovacĂ mezĂ 2/3 aktivity v sĂ©ru) a cholesterolu v pleurálnĂ
tekutině (rozhodovacà mez 1,55 mmol/l) nebo LD v pleurálnà tekutině (s
rozhodovacà mezà 2/3 aktivity v séru) a poměru UF_Protein/S_protein (s rozhodovacà mezà 0,5). Prvnà z dvojic má výhodu v
tom, že nenà nutný paralelnà odběr krve na stanovenà sérové koncentrace
proteinĹŻ (Porcel, 2001).
Pro diferenciálnà diagnostiku etiologie výpotku je možné stanovovat
dalšà parametry:
LDH |
Zvýšena
u vĂ˝potkĹŻ s rozpadem bunÄ›k, malignĂch a zánÄ›tlivĂ˝ch:hodnoty LD ve vĂ˝potku pĹ™esahujĂcĂ hladinu v sĂ©ru
svÄ›dÄŤĂ pro rozpad buněčnĂ˝ch elementĹŻ, nejde-li o krvácenĂ, jedná se obvykle o
nádorovĂ˝ proces. StanovenĂ se nesmĂ provádÄ›t u vzorkĹŻ vykazujĂcĂch známky
hemolĂ˝zy erytrocytĹŻ. NovÄ›ji se jevĂ jako účinnĂ˝ ukazatel diferenciálnĂ
diagnostiky mezi exudátem a transudátem aktivita LD v pleurálnà tekutině (u
exudátu nad 2/3 hornà referenčnà meze sérové LD)(Porcel, 2001). |
GlukĂłza |
Vysoký rozptyl hodnot v pleurálnà tekutině stanovenà glukózy poněkud
diskvalifikuje, jedinou indikacĂ je v podstatÄ› vĂ˝potek u revmatoidnĂ
artritidy s obvyklĂ˝mi koncentracemi 1,2 - 1,7 mmol/l. NÄ›kdy se udává následujĂcĂ diferenciálnĂ diagnostika: · pod 3.25 mmol/l u bakteriálnĂch infekcĂ, revmatoidnĂ artritidy s
pleuritidou, vĂ˝jimeÄŤnÄ› i u tuberkulĂłznĂch a malignĂch vĂ˝potkĹŻ · nad 3.25 mmol/l u tuberkulĂłznĂch vĂ˝potkĹŻ a pĹ™i
lupus erytematodes |
Amyláza |
Pankreatitida, tumor
pankreatu (pankreatická amyláza) Meigsův syndrom, tumory plic, pneumonie (
S-amyláza) Hodnoty v pleurálnĂm vĂ˝potku nad hornĂ mez normy
v plazmě (někdy mnohonásobný vzestup - až stonásobný) jsou v indukovaných
vĂ˝potcĂch pĹ™i pankreatitidÄ› a tumorech pankreatu. PleurálnĂ vĂ˝potek u
pankreatitidy je ÄŤastÄ›ji levostrannĂ˝, pĹ™ĂpadnÄ› oboustrannĂ˝. VĂ˝raznĂ© zvýšenĂ
AMS v pleurálnĂm vĂ˝potku je u Meigsova syndromu (fibrom ovaria, ascites,
pleurálnĂ vĂ˝potek), zvýšenĂ AMS dosahuje aĹľ dvousetnásobku hornĂ hranice referenÄŤnĂho
rozmezà plazmy, jedná se obvykle o S-typ amylázy. U tumorů plic bývá v
pleurálnĂm vĂ˝potku rovněž S-typ amylázy, pĹ™evaha S-typu se mĹŻĹľe zjistit takĂ©
pĹ™i ruptuĹ™e ezofagu, pneumoniĂch a pseudocystÄ› pankreatu. |
Lipáza |
Pankreatitida |
Cholesterol |
OdlišenĂ
malignĂch vĂ˝potkĹŻ (nad 1,55 mmolÄş) Koncentrace je nižšà v transudátech, pro odlišenĂ nádorovĂ©ho vĂ˝potku
se pouĹľĂvá cut-off v rozmezĂ 1,16 – 1,55 mmol/l. NádorovĂ© vĂ˝potky majĂ jen
vĂ˝jimeÄŤnÄ› koncentraci cholesterolu pod tĂmto pásmem. VĂce autorĹŻ se pĹ™iklánĂ
k mezi 1,55 mmol/l, kde jsou nejvyššà hodnoty poměru odds (Porcel, 2001).
Diagnostická účinnost se zvyšuje pĹ™i kombinaci se stanovenĂm proteinĹŻ a LD
(Porcel, 2001). |
Triacylglyceroly |
Zvýšenà u chylothoraxu na dvou- až osminásobek normy
(tumory, lymfomy, trauma a chirurgickĂ© pĹ™ĂÄŤiny). Cut-off 1,24 mmol/l
prakticky prokazuje chylĂłznĂ pĹŻvod tekutiny, cut-off 0,57 mmol/l chylothorax
velmi pravděpodobně vylučuje. |
Diagnostické otázky
Klinicko-biochemické
vyšetĹ™enĂ pleurálnĂ tekutiny mĹŻĹľe zodpovÄ›dÄ›t následujĂcĂ otázky:
Otázka |
Měřené veličiny |
Jedná se o transudát nebo exudát? |
protein, laktátdehydrogenáza, albumin, cholesterol |
Je
pravděpodobný nádorový, resp. zánětlivý původ výpotku? |
laktátdehydrogenáza, tumormarkery |
Je výpotek důsledkem revmatoidnà artritidy? |
glukĂłza |
Jde o chylothorax? |
triglyceridy |
Je výpotek důsledkem pankreatitidy? |
amyláza, lipáza |
Specifika
vyšetřenà ascitu:
LDH, cholesterol, a bĂlkovina ve vĂ˝potku - dif.dg. cirhĂłzy s HCC a metastáz
karcinomĹŻ
Leukocyty a neutrofily – dif. dg. spontánnà bakteriálnà peritonitidy
(cut off 0,5x109/l leukocytĹŻ)
Vyšetřovanou
tekutinou může být moč nebo jiná tělesná tekutina močà kontaminovaná - v moči je koncentrace kreatininu přibližně 100x většà než v plazmě.
Paleta vyšetřenà biologického materiálu z drénu je analogická.
Literatura
Zdroje: Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â www.enclabmed.cz