Analyty vyšetřované v blíže nespecifikované tekutině získané punkcí

Rozlišení transudát/exsudát

Klasickým způsobem rozlišení transudátu a exsudátu na základě biochemických parametrů jsou Lightova kritéria pro exsudativní výpotek:

• Bílkovina - výpotek / Bílkovina sérum >0.5
• LDH - výpotek / LDH - sérum >0.6
• LDH - výpotek > 2/3 horní referenční meze pro LDH v séru

Uvádí se také alternativní kritéria kombinující vyšetření LDH a cholesterolu v exsudátu s vysokou výpovědní hodnotou (Porcel, 2001) a albuminový gradient (za albuminový gradient se považuje rozdíl mezi sérovou koncentrací albuminu a koncentrací albuminu v pleurální tekutině, cut-off je 12 g/l. Diagnostická efektivita klasifikace mezi transudátem a exudátem se snižuje u pacientů léčených diuretiky, u kterých se koncentrace albuminu a LD v pleurální tekutině zvyšuje. Použití albuminového gradientu může zlepšit klasifikaci mezi transudátem a exudátem ve spojení s ostatními kriterii, ale může selhat u maligních výpotků.

Omezení je u výpotků obsahujících leukocyty (nad 1*10⁹/l) anebo erytrocyty (nad 0,01*10¹²/l), kde diferenciace mezi transudátem a exsudátem není spolehlivá.

Pro primární hodnocení slouží automatický algoritmus využívající 4 kritéria (Lightova kritéria + albuminový gradient).

	Transudát	Exudát
Původ	ultrafiltrace přes membránu	obvykle aktivní sekrece
Typ procesu	nezánětlivý	zánětlivý nebo nádorový
Patofyziologie	porucha hydrostatického nebo koloidně-osmotického tlaku	aktivní sekrece pleurou nebo zvýšení kapilární permeability
Protein celkový (g/l)	<= 30	> 30
UF_Protein/S_Protein	<= 0,5	> 0,5
UF_LD/S_LD	<= 0,6	> 0,6
UF_LD	<= 2/3 horní referenční meze séra	> 2/3 horní referenční meze séra
Cholesterol celkový (mmol/l)	<= 1,55	> 1,55
Albuminový gradient (g/l)	> 12	<= 12

Alternativní kombinovaná kriteria s nejvyšší diferenciační schopností jsou dvojice LD v pleurální tekutině (s rozhodovací mezí 2/3 aktivity v séru) a cholesterolu v pleurální tekutině (rozhodovací mez 1,55 mmol/l) nebo LD v pleurální tekutině (s rozhodovací mezí 2/3 aktivity v séru) a poměru UF_Protein/S_protein (s rozhodovací mezí 0,5). První z dvojic má výhodu v tom, že není nutný paralelní odběr krve na stanovení sérové koncentrace proteinů (Porcel, 2001).

Pro diferenciální diagnostiku etiologie výpotku je možné stanovovat další parametry:

LDH	Zvýšena u výpotků s rozpadem buněk, maligních a zánětlivých:hodnoty LD ve výpotku přesahující hladinu v séru svědčí pro rozpad buněčných elementů, nejde-li o krvácení, jedná se obvykle o nádorový proces. Stanovení se nesmí provádět u vzorků vykazujících známky hemolýzy erytrocytů. Nověji se jeví jako účinný ukazatel diferenciální diagnostiky mezi exudátem a transudátem aktivita LD v pleurální tekutině (u exudátu nad 2/3 horní referenční meze sérové LD)(Porcel, 2001).
Glukóza	Vysoký rozptyl hodnot v pleurální tekutině stanovení glukózy poněkud diskvalifikuje, jedinou indikací je v podstatě výpotek u revmatoidní artritidy s obvyklými koncentracemi 1,2 - 1,7 mmol/l. Někdy se udává následující diferenciální diagnostika: · pod 3.25 mmol/l u bakteriálních infekcí, revmatoidní artritidy s pleuritidou, výjimečně i u tuberkulózních a maligních výpotků · nad 3.25 mmol/l u tuberkulózních výpotků a při lupus erytematodes
Amyláza	Pankreatitida, tumor pankreatu (pankreatická amyláza) Meigsův syndrom, tumory plic, pneumonie ( S-amyláza) Hodnoty v pleurálním výpotku nad horní mez normy v plazmě (někdy mnohonásobný vzestup - až stonásobný) jsou v indukovaných výpotcích při pankreatitidě a tumorech pankreatu. Pleurální výpotek u pankreatitidy je častěji levostranný, případně oboustranný. Výrazné zvýšení AMS v pleurálním výpotku je u Meigsova syndromu (fibrom ovaria, ascites, pleurální výpotek), zvýšení AMS dosahuje až dvousetnásobku horní hranice referenčního rozmezí plazmy, jedná se obvykle o S-typ amylázy. U tumorů plic bývá v pleurálním výpotku rovněž S-typ amylázy, převaha S-typu se může zjistit také při ruptuře ezofagu, pneumoniích a pseudocystě pankreatu.
Lipáza	Pankreatitida
Cholesterol	Odlišení maligních výpotků (nad 1,55 mmolĺ) Koncentrace je nižší v transudátech, pro odlišení nádorového výpotku se používá cut-off v rozmezí 1,16 – 1,55 mmol/l. Nádorové výpotky mají jen výjimečně koncentraci cholesterolu pod tímto pásmem. Více autorů se přiklání k mezi 1,55 mmol/l, kde jsou nejvyšší hodnoty poměru odds (Porcel, 2001). Diagnostická účinnost se zvyšuje při kombinaci se stanovením proteinů a LD (Porcel, 2001).
Triacylglyceroly	Zvýšení u chylothoraxu na dvou- až osminásobek normy (tumory, lymfomy, trauma a chirurgické příčiny). Cut-off 1,24 mmol/l prakticky prokazuje chylózní původ tekutiny, cut-off 0,57 mmol/l chylothorax velmi pravděpodobně vylučuje.

Diagnostické otázky

Klinicko-biochemické vyšetření pleurální tekutiny může zodpovědět následující otázky:

Otázka	Měřené veličiny
Jedná se o transudát nebo exudát?	protein, laktátdehydrogenáza, albumin, cholesterol
Je pravděpodobný nádorový, resp. zánětlivý původ výpotku?	laktátdehydrogenáza, tumormarkery
Je výpotek důsledkem revmatoidní artritidy?	glukóza
Jde o chylothorax?	triglyceridy
Je výpotek důsledkem pankreatitidy?	amyláza, lipáza

Specifika vyšetření ascitu:

LDH, cholesterol, a bílkovina ve výpotku - dif.dg. cirhózy s HCC a metastáz karcinomů

Leukocyty a neutrofily – dif. dg. spontánní bakteriální peritonitidy (cut off 0,5x10⁹/l leukocytů)

Vyšetřovanou tekutinou může být moč nebo jiná tělesná tekutina močí kontaminovaná - v moči je koncentrace kreatininu přibližně 100x větší než v plazmě.

Paleta vyšetření biologického materiálu z drénu je analogická.

OSN-SLiteraturaOSN-E

1. Nurminen, M., Dejmek, A., Martensson, G., Thylen, A., Hjerpe, A.: Clinical utility of liquid-chromatographic analysis of effusions for hyaluronate content. Clin. Chem., 40, 1994, č. 5, s. 777 - 780.
2. Paavonen, T., Liippo, K., Aronen, H., Kiistala, U., : Lactate Dehydrogenase, Creatine Kinase, and Their Isoenzymes in Pleural Effusions. Clin. Chem., 37, 1991, č. 11, s. 1909 - 1912.
3. Jacobs, D.S. et al.: Laboratory test handbook. 3rd Edition. Lexi-Comp Inc., Hudson, 1994.
4. Burtis, C.A., Ashwood, E.R.: Tietz textbook of clinical chemistry. 2nd edition, W.B. Saunders, Philadelphia, 1994, s. 958
5. Tarn, A.C., Lapworth, R.: Biochemical analysis of pleural fluid: what should we measure? Ann. Clin. Biochem., 38, 2001, č. 4, s. 311 – 322.
6. Peek, G.J., Morcos, S., Cooper, G.: The pleural cavity. Brit. Med. J., 320, 2000, s. 1318 - 1321.
7. Porcel, J.M., Vives, M., Vicente de Vera, M.C., Cao, G., Rubio, M., Rivas, M.C.: Useful tests on pleural fluid that distinguish transudates from exudates. Ann. Clin. Biochem., 38, 2001, č. 6, s. 671 - 675.
8. Light R.W.: Pleural effusion. Clinical practice, N Engl J Med. 2002
9. Rahman, N. et al.: Towards a more accurate assessment of pleural fluid pH. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 178, 2008, s. 483 – 490.
10. Kuiper, J.J., van Buuren, H.R., de Man, R.A.: Ascites in cirrhosis: a review of management and complications. Netherlands J. Med., 65, 2007, č. 8, s. 283 – 288.
11. Jabor, A. Vnitřní prostředí, 2008

Zdroje: www.enclabmed.cz