Použití pro klinické
účely:
Při hodnocení urikémie
je nutno brát v úvahu vliv medikace pacienta na koncentraci urátu jak v
séru, tak v moči. Vyšetření urikémie se doporučuje:
-
jako součást interního vyšetření
-
při pozitivní rodinné anamnéze dny
-
u klinických symptomů naznačující akutní atak dny
-
jako součást monitorování terapie dny
-
u pacientů s metabolickými rizikovými faktory
koronárního onemocnění
-
při nefrolitiáze v anamnéze
-
při onemocnění a okolnostech, které mohou vést
k sekundární hyperurikémii, např. u chronické polycytémie,
dlouhotrvajícího půstu nebo hladovění, při nadměrném příjmu alkoholu
-
při podezření na sekundární hyperurikémii indukovanou
terapií (chemoterapie, ozařování nádorů, cyklosporinová terapie)
Hyperurikémie je
metabolický rizikový faktor, který sám o sobě může způsobit onemocnění, zatímco
hypourikémie může být příznakem probíhajícího patologického stavu. Příčina
hyper nebo hypourikémie může být objasněna zjištěním množství exkrece kyseliny
močové močí (ztráty za 24 hodin nebo koncentrace vztažená na koncentraci
kreatininu).
Patofyziologické
mechanismy ovlivňující koncentraci
Urikémie může být
zvýšena i snížena. Prevalence hyperurikémie je mnohem větší než u hypourikémie.
Zvýšení koncentrace (hyperurikémie):
Jako vážná
hyperurikémie se uvádí překročení koncentrace 714 μmol/l.
Hyperurikémii vyvolávají dva základní faktory, které mohou působit i společně:
1) zvýšená produkce
-
zvýšený příjem purinů v dietě (maso, zejména
zvěřina, vnitřnosti)
-
hladovění (nejen zvýšená syntéza, ale i snížené
vylučování díky acidóze)
-
zvýšená aktivita PRPP-amidotransferázy, která vede ke
zvýšené syntéze purinů
-
zvýšená degradace nukleových kyselin při zániku velkého
množství buněk (pneumonie, hemolytická a perniciózní anémie, psoriáza,
polycytémie a leukémie)
-
intenzivní tělesná zátěž (zvýšené odbourávání ATP)
-
vrozený defekt enzymů APRT
(adeninfosforibozyltransferáza) a HGPRT
(hypoxantin-guaninfosforibozyltransferáza) podílejících se na resyntéze
nukleotidů; dochází ke sníženému využívání adeninu a guaninu z již
odbouraných nukleotidů
2) snížené vylučování
ledvinami (snížená glomerulární filtrace nebo tubulární sekrece)
-
všechny stavy se sníženou glomerulární filtrací
-
všechny stavy spojené s acidózou
-
další příčiny snížené tubulární sekrece: alkohol,
thiazidová diuretika, nízké dávky salicylátů
-
otrava Pb, Cd, Be (poškození ledvinných tubulů)
-
hypertyroidismus, hyperparatyroidismus, glykogenóza,
akromegálie
Hyperurikémie se
klasifikuje jako primární nebo
sekundární typ:
a) primární
(idiopatická nebo familiární) hyperurikémie - v 99 % případů vzniká
snížením tubulární sekrece, pouze u 1 % pacientů se vyskytuje zvýšená produkce
kyseliny močové díky enzymovému defektu purinového metabolismu (v tomto případě
dochází i k zvýšenému vylučování kyseliny močové močí), např. Lesch-Nyhanův
syndrom: defekt hypoxantinfosforibozyltransferázy (HPRT).
b) sekundární
hyperurikémie může být způsobena
-
zvýšeným příjmem purinů v potravě spojeným se
zvýšenou exkrecí kyseliny močové močí
-
zvýšeným metabolismem endogenních purinů, např. při
masivním rozpadu buněk u myeloproliferativních onemocnění; vylučování
kyseliny močové močí je zvýšeno
-
renální insuficiencí spojenou s poklesem exkrece
kyseliny močové
-
zvýšenou produkcí spojenou se sníženým vylučováním,
např. při nadměrném příjmu alkoholu
Snížení koncentrace (hypourikémie):
Vzniká často působením
léků, obvykle je klinicky asymptomatická, nemá velký diagnostický význam.
-
snížená tvorba kyseliny močové např. po podání
alopurinolu - inhibitoru xantinoxidázy nebo při těžkém jaterním onemocnění,
pravděpodobně kvůli snížení koncentrace jaterní xantinoxidázy při destrukci
jaterní tkáně
-
metabolická hypourikémie: dědičný defekt xantinoxidázy -
vrozená xantinurie (je vzácná, může být doprovázena tvorbou xantinových
močových kamenů) nebo defekt purin-nukleosidfosforylázy (enzym odbourávající
purinové nukleosidy na volnou bázi a fosforylovanou ribózu)
-
renální hypourikémie - zvýšená exkrece ledvinami
(většina případů): snížení resorpce kyseliny močové v distálním tubulu
podáním urikosurik (např. probenecit, deriváty fenylbutazonu) nebo vysokých
dávek salicylátů (> 2 - 3 g/den), doprovází také některá onemocnění
(např. malignity, těžké popáleniny, diabetes mellitus, AIDS)
-
kombinace metabolické a renální hypourikémie
Léky ovlivňující urikémii:
Přímé následky
abnormálních koncentrací
Hyperurikémii často
provází dna. Stejně tak mohou mít některé osoby s příznaky dny normální urikémii.
Vysoké koncentrace urátu vedou k jeho krystalizaci v synoviální
tekutině kloubů. Jako mez rozpustnosti se uvádí hodnota 381 - 420 μmol/l.
Krystaly urátu mohou způsobit i renální insuficienci (dnavou nefropatii).
Vysoké koncentrace
urátu v plazmě a tím i v primárním filtrátu v ledvinách, stejně
jako zábrana jeho zpětné absorpce v ledvinných tubulech, může
v kyselé moči způsobit tvorbu konkrementů (urátová urolitiáza). Urátové kameny jsou tvořeny převážně čistou
kyselinou močovou, její soli bývají přítomny jen zřídka. Urát je také schopen
vyvázat inhibitory krystalizace šťavelanu vápenatého a drobné krystalky
kyseliny močové se tak mohou stát jádrem krystalizace kalciumoxalátových
konkrementů. Většina pacientů s hyperurikémií je asymptomatických. Četnost
komplikací koreluje s hladinou urátu v séru a s jeho exkrecí
močí.
Mezi komplikace
hyperurikémie patří:
-
nefrolitiáza (30 - 40 % pacientů s akutním atakem
dny má v anamnéze nefrolitiázu, výskyt konkrementů koreluje
s hladinou urátu v séru a s jeho vylučováním; nefrolitiáza se
vyskytuje také u 40 % postižených myeloproliferativním onemocněním;
přibližně 85 % ledvinných kamenů pacientů s hyperurikémií obsahuje
kyselinu močovou)
-
urátová nefropatie (urátová nefróza) - jde o manifestaci
chronické dny, kdy dochází k precipitaci urátu monosodného
v intersticiu dřeně ledvin s následným zánětem a poškozením
glomerulární filtrace; je spojená s hypertenzí a proteinurií
-
akutní nefropatie způsobená náhlou nadprodukcí
kyseliny močové s jejím výrazným vylučováním močí, spolu s dehydratací a
acidózou vede k tvorbě krystalů v tubulech a sběrných kanálcích
(hyperurikémie vyšší než 714 μmol/l, poměr kyseliny močové ku kreatininu
v moči vyšší než 1; další typy akutního selhání ledvin jsou spojeny
s poměrem nižším než 1); k tomuto typu nefropatie často dochází při
blastických leukémiích nebo na začátku urikosurické terapie
-
Hyperurikémie je nepřímým rizikovým faktorem koronárního
onemocnění.
Zdroj
informací:
1. Encyklopedie laboratorní medicíny_2012