C_PI 001 Neshody v preanalytické fázi

Pracovní instrukce/Instrukce pracovní systému kvality

číslo dokumentu

: C_PI 001

verze dokumentu

: 02

platí od

: 08.09.2016

Ústav laboratorní diagnostiky, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Šrobárova 1150/50, Praha 10, PSČ 100 34

Neshody řešené Centrálním příjmem laboratoří

 

Biologický materiál se likviduje

 

Neshoda

Řešení neshody

Neoznačená nebo nedostatečně označená odběrová nádobka

 

-       odběrová nádobka není označená identifikačními údaji pacienta

 

-       není dostatečně označena,

tzn. není zajištěna nezaměnitelnost

a.         požadující oddělení je telefonicky informováno

b.         je vyžádán nový odběr s nově vytvořenou žádankou

c.         žádanka je přijata

d.         v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody

e.         do Řešení neshody je pomocí klávesové zkratky Ctrl+t doplněn text + doplněna informace komu bylo hlášeno

f.          biologický materiál je zlikvidován

 

Výjimka

·                     Nenahraditelné biologické zdroje:

-          likvor, punktát, kostní dřeň, žaludeční obsah, biopsie, BAL, vzorek odebraný při operaci

Lze přijmout na žádost a osobní zodpovědnost lékaře nebo pracovníka odpovědného za odběr materiálu. V záložce Neshody je zatržen tento typ neshody s doplněním jména a os.čísla na čí žádost byl materiál přijat.

 

  • Hemokultury

Mimo pracovní dobu mikrobiologie:

 

- na lahvičce chybí ID pacienta a čárový kód z lahvičky není na průvodce – nezpracovává se

g.                 požadující oddělení je telefonicky informováno

h.                 je vyžádán nový odběr s novou žádankou

i.                   neshoda se  napíše na průvodku,  včetně os. čísla, komu byla neshoda hlášena

j.                   lahvička je zlikvidována

k.                 následující den dořeší mikrobiologie dle bodu c.-f.

 

- na lahvičce chybí ID pacienta, ale čárový kód z lahvičky souhlasí s čárovým kódem na průvodce: zpracuje se

l.                   požadující oddělení je telefonicky informováno

m.               neshoda se napíše na průvodku,  včetně os. čísla, komu byla neshoda hlášena

n.                  následující den dořeší mikrobiologie dle bodu c.-e.

Chybný typ odběrové nádobky

-    odběrová nádobka není vhodná pro požadovaný typ vyšetření

 

 

a.             požadující oddělení je telefonicky informováno

b.            je vyžádán nový odběr s nově vytvořenou žádankou

c.             původní žádanka je přijata

d.            v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody 

e.           do Řešení neshod je pomocí klávesové zkratky
           Ctrl+t doplněn text + doplněna informace komu bylo hlášeno

f.           biologický materiál je zlikvidován

 

pozn. pokud budou doručeny mimo běžnou pracovní dobu mikrobiologické laboratoře hemokultury, které nepasují do BactAlertu, očíslují se a vloží do hematologického termostatu. Provede se zápis na průvodku (datum a čas vložení). Následující den ji převezme mikrobiologická laborantka a vloží do termostatu v mikrobiologické laboratoři.

Odběrová nádobka poškozena

 

- materiál v poškozené odběrové nádobce, kde v případě požadavku na sterilitu, mohlo dojít ke znehodnocení materiálu nebo je zkumavka natolik poškozena, že není vhodná pro další manipulaci

a.             požadující oddělení je telefonicky informováno

b.            je vyžádán nový odběr s nově vytvořenou žádankou

c.             původní žádanka je přijata

d.            v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody 

e.             do Řešení neshod je pomocí klávesové zkratky Ctrl+o a Ctrl+t

doplněn text + doplněna informace komu bylo hlášeno

f.             biologický materiál je zlikvidován

Odběrová nádobka nebo žádanka znečištěna biologickým materiálem

-   odběrová nádobka nebo žádanka je potřísněna biolog. materiálem

 

a.             požadující oddělení je telefonicky informováno

 

v případě potřísněné odběrové nádobky:

b.            je vyžádán nový odběr s nově vytvořenou žádankou

c.             původní žádanka je přijata, v záložce Neshody je zatržen tento typ

neshody

d.            do Řešení neshod je pomocí klávesové zkratky Ctrl+o a Ctrl+t

doplněn text + doplněna informace komu bylo hlášeno

e.             biologický materiál je zlikvidován

 

v případě potřísněné žádanky:

b.            je vyžádaná nová žádanka

c.            u statimů a vitální indikace jsou požadavky zadány do LIS a

materiál je zpracován

d.           v případě rutiny je materiál upraven pro pozdější zpracování a

požadavky do LIS jsou zadány až po doručení nové žádanky

e.             potřísněná žádanka je zlikvidována

 

 

Biologický materiál se přijímá

 

Neshoda

Řešení neshody

Neuveden čas odběru

- při načtení elektronické žádanky není uveden čas odběru

- čas není uveden ani na papírové žádance

- čas není uveden ani na zkumavce

- el. žádanka nebyla odeslána žadatelem

.

a.             žádanka je přijata

b.            v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody 

c.             do Řešení neshod je pomocí klávesové zkratky doplněn text Ctrl+n

d.            biologický materiál je zpracován

 

Neuveden datum odběru

- při načtení elektronické žádanky se datum odběru neshoduje s datem příjmu

- datum není uveden ani na papírové žádance

- datum není uvedeno ani na zkumavce

- el. žádanka nebyla odeslána žadatelem

- sporné datum

a.             datum je zjištěno telefonicky

b.            pokud nelze tel. zjistit: jde o neshodu porušení preanalytické fáze

a materiál je odmítnut

c.             tel. zjištěno: elektronická žádanka je přijata

d.            v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody 

e.             do Řešení neshod je pomocí klávesové zkratky

Ctrl+t doplněn text + doplněno jméno kdo informaci poskytnul  

f.             biologický materiál je zpracován

 

Žádanka dodána bez materiálu

- dodána žádanka bez biologického materiálu

 

a.             požadující oddělení je telefonicky informováno

b.            je vyžádán nový odběr s nově vytvořenou žádankou

c.             původní elektronická žádanka je přijata

d.            v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody 

e.             do Řešení neshod je pomocí klávesové zkratky Ctrl+t doplněn

text + doplněna informace komu bylo hlášeno

f.             do požadovaných metod je dopsáno nedodáno

pozn. v případě, že je informace o nedodání materiálu vyznačena na žádance není nutné telefonicky kontaktovat oddělení

a.             elektronická žádanka je přijata

b.            v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody

c.             do Řešení neshod je pomocí klávesové Ctrl+p do
             požadovaných metod je dopsáno nedodáno

Materiál původně dodán bez žádanky/ s chybnou žádankou

- dodána odběrová nádobka bez žádanky

 

V případě, že lze z nádobky zjistit požadující oddělení:

a.             požadující oddělení je telefonicky informováno

b.            je vyžádána žádanka

c.             biologický materiál je upraven pro pozdější zpracování

(např.centrifugace) a je na něj nalepen štítek s časem v kolik hodin

byl přijat na CPL. Na úseku mikrobiologie je materiál zadán do LIS

s poznámkou o nedodané žádance a začíná být zpracováván,

vzhledem ke stabilitě vzorku.

d.            žádanka je po dodání přijata

e.             po načtení je přepsán datum příjmu dle skutečnosti

f.             v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody 

g.            do Řešení neshod je pomocí klávesové zkratky

h.             Ctrl+t doplněn text + doplněna informace komu bylo hlášeno

i.              biologický materiál je zpracován

V případě, že nelze z nádobky zjistit požadující oddělení

a.                   biologický materiál je upraven pro možné pozdější zpracování a je uskladněn 24 hod v lednici

b.                  na materiál je nalepen štítek s datem a časem příjmu na CPL

c.                   je proveden zápis v Knize neshod, obsahující datum, rodné číslo, jméno pacienta, specifikace neshody, nahlášeno komu, řešení, razítko + podpis

 

 Kontaktované oddělení nevyžaduje vyšetření z doručeného biologického materiálu (biologický materiál byl nabrán omylem).

Je proveden zápis v Knize neshod, obsahující datum, oddělení (pokud lze zjistit), rodné číslo, jméno pacienta, specifikace neshody, nahlášeno komu, řešení, razítko + podpis.

Nedostatečně označená odběrová nádobka/zajištěna nezaměnitelnost

Chybí požadované identifikační údaje, ale je zajištěna nezaměnitelnost:

- uvedeno příjmení a rodné číslo

- uvedeno jméno, příjmení a datum narození

- rodným číslem nebo alespoň příjmením, pokud je nádobka doručena se žádankou samostatně v sáčku, boxu, nebo patroně

Příjmení a rok narození pro kostní dřeň

a.             žádanka je přijata

b.            v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody

c.             do Řešení neshod se zapíše, které údaje chyběly

d.            biologický materiál je zpracován

 

Na žádance chybí některé povinné údaje

Na žádance chybí některý z níže uvedených povinných údajů:

- číslo pojištěnce - (číslo pojistky u cizích státních příslušníků)

- kód pojišťovny

- základní a další diagnózy

- identifikace objednavatele

(jméno lékaře, název zdravotnického zařízení, IČP a odbornost lékaře)

- identifikace osoby provádějící odběr (razítko nebo podpis)

f.             požadující oddělení je podle potřeby informováno

g.            telefonicky jsou vyžádány potřebné informace

h.             žádanka je přijata

i.              v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody 

j.              do Řešení neshod je pomocí klávesové zkratky Ctrl+t doplněn

text + doplněna informace komu bylo hlášeno

k.             biologický materiál je zpracován

 

Požadavky zrušeny oddělením

- žádající oddělení telefonicky kontaktuje laboratoř s požadavkem o zrušení vyšetření, ještě před tím, než byl materiál zpracován

a.             žádanka je přijata

b.            v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody 

c.             do Řešení neshod je pomocí klávesové zkratky Ctrl+t doplněn

text + doplněna informace komu bylo hlášeno

d.            biologický materiál je zlikvidován

e.             do požadovaných vyšetření se zapíše zrušeno

Neodeslána elektronická žádanka

- po načtení elektronické žádanky, hlásí „Žádanka nebyla odeslána žadatelem“

a.             žádanka je přijata

b.            v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody spolu  + Neuveden čas odběru (event. datum, není-li automaticky vtaženo)

c.             do Řešení neshod je pomocí klávesové zkratky Ctrl+n doplněn

text

d.                          biologický materiál je zpracován

 

Výjimky:

Časový údaj je dle potřeby vyžádán telefonicky:

U metod, u kterých je nutné znát časový údaj o odběru (např. ABR) je kontaktováno odd.

a. časový údaj je doplněn do hlavičky žádanky

do Řešení neshod doplněna informace, kdo údaj nahlásil

 

Časový údaj je vyznačen na žádance (převážně odběry na COM):

Časový údaj je doplněn do hlavičky žádanky

 

Časový údaj je uveden v hlavičce elek.žádanky:

Požadující oddělení vyplnilo elek. žádanku i časem odběru, ale neodeslalo ji. V záložce Neshody je zatržen tento typ neshody

Žádanka zrušena žadatelem

- po načtení elektronické žádanky, hlásí „Žádanka byla zrušena žadatelem“

 

a.             požadující oddělení je telefonicky informováno

b.            v případě, že vyšetření chce, je vyžádána nová žádanka

c.             pokud se jedná o statim nebo vitál, je materiál zpracován ihned

d.            pokud se jedná o rutinu, je materiál upraven pro pozdější

zpracování a je na něj nalepen štítek s časem příjmu na CPL

e.             dodaná nová žádanka je načtena

f.             je přepsán čas příjmu dle skutečnosti

g.            v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody

h.             do Řešení neshod je pomocí klávesové zkratky

Ctrl+t doplněn text + doplněna informace komu bylo hlášeno

i.              biologický materiál je zpracován

 

V případě, že oddělení požadavky nechce provést zápis do knihy neshod.

Opakovaně použita žádanka se stejným čárovým kódem

- po načtení elektronické žádanky, hlásí „Žádanka již byla zpracována“

 

a.            požadující oddělení je telefonicky informováno

b.            je vyžádána nová žádanka

c.            pokud se jedná o statim nebo vitál, je materiál zpracován ihned

d.            pokud se jedná o rutinu, je materiál upraven pro pozdější zpracování a je na něj nalepen štítek s časem příjmu na CPL

e.            dodaná nová žádanka je načtena

j.              je přepsán čas příjmu dle skutečnosti

f.             v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody

g.             do Řešení neshod je pomocí klávesové zkratky Ctrl+t doplněn text + doplněna informace komu bylo hlášeno

h.            biologický materiál je zpracován

 

Neshody řešené příslušnou laboratoří

 

Neshoda

Řešení neshody

Chybné množství materiálu

 

- množství dodaného biologického materiálu neodpovídá poměru s přidaným aditivem ve zkumavce, vyšetření nelze provést

a.             požadující oddělení je telefonicky informováno

b.            je vyžádán nový odběr s nově vytvořenou žádankou

c.             v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody

d.            do Řešení neshod je pomocí klávesové zkratky Ctrl+o a

Ctrl+t doplněn text + doplněna informace komu bylo

hlášeno

e.             do metod je napsáno nelze

Málo materiálu

- množství dodaného biologického materiálu je nedostačující

Nelze zpracovat

a.             požadující oddělení je telefonicky informováno

b.            je vyžádán nový odběr s nově vytvořenou žádankou

c.             v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody 

d.            do Řešení neshod je pomocí klávesové zkratky Ctrl+o a

Ctrl+t doplněn text + doplněna informace komu bylo

hlášeno

Pozn. Mikrobiologie zatrhne neshodu Málo materiálu, nelze zpracovat.

 

V případě, že materiál vystačí jen na některá vyšetření. Lze částečně zpracovat

a.             požadující oddělení je informováno a jsou zjištěna vyšetření, která mají být provedena přednostně

b.            ke zbývajícím metodám je dopsáno nelze

c.             v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody

d.            do Řešení neshod je pomocí klávesové zkratky Ctrl+o a Ctrl+t doplněn text + doplněna informace komu bylo hlášeno

Pozn. Mikrobiologie zatrhne neshodu Málo materiálu, částečně zpracováno.

Přítomnost koagula, sraženo

-  v biologickém materiálu je přítomné koagulum.

Nelze zpracovat:

a.             požadující oddělení je telefonicky kontaktováno

b.            je vyžádán nový odběr s nově vytvořenou žádankou

c.             v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody 

f.             do Řešení neshod je pomocí klávesové zkratky Ctrl+o a

Ctrl+t doplněn text + doplněna informace komu bylo

hlášeno

d.            biologický materiál není zpracován

e.             do metod je zapsáno sraženo

Lze zpracovat:

f.             v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody 

g.            biologický materiál je zpracován

 

Překročen čas stability vzorku, nelze zpracovat

- Časový interval mezi odběrem a dodáním vzorku do laboratoře překračuje doporučenou dobu dodání.

* postup při rozhodování o zpracování materiálu pro stanovení ABR a amoniaku, samostatná tabulka v  C_Rozhodovací krit. pro zpracování ABR a amon

 

 

Telefonicky jsou časové údaje o odběru u žadatele ověřeny.

Údaje jsou opraveny:

a.         časový údaj o odběru je v hlavičce žádanky přepsán

b.         do Řešení neshod doplněna informace, kdo z oddělení údaj nahlásil

Údaje o času odběru jsou žadatelem potvrzeny:

a.         je vyžádán nový odběr s novou žádankou

b.         ověřit, zda nedošlo k chybě při předávání vzorku svozové službě (nevyzvednutí při pravidelné svozu, nebo na tel.výzvu) nebo vlivem závady potrubní pošty → pokud ano, informovat úsekovou laborantku CPL) 

c.         v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody 

d.         do Řešení neshod je pomocí klávesové zkratky Ctrl+o a Ctrl+t doplněn text + doplněna informace komu bylo hlášeno

 

Výjimka

·                     Nenahraditelné biologické zdroje:

-          likvor, punktát, kostní dřeň, žaludeční obsah, biopsie, BAL, materiál odebraný při operaci

Lze přijmout na žádost a osobní zodpovědnost lékaře nebo pracovníka odpovědného za odběr materiálu.

a.          požadující oddělení je telefonicky informováno

b.         v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody

c.         do Řešení neshod je pomocí klávesové zkratky Ctrl+t doplněn text + doplněna informace kým bylo zpracování potvrzeno, včetně osobního čísla.

d.         pokud bude vzorek zpracován (nelze zajistit nový odběr) vyřadit stanovení analytů s překročenou doporučenou dobou dodání viz.níže

 

 

HEMATOLOGIE

KO + DIF > 5 hod.

Koagulační vyšetření > 4 hod.

 

Materiál není zpracován.

 

Neshoda: Překročen čas stability vzorku, nelze zpracovat

Řešení neshody:  (ctrl+t) Telefonicky hlášeno na oddělení s./MUDr.......

Koagulační vyšetření 2-4 hod.

 

 

Materiál je zpracován.

 

Neshoda: Překročena dopor. doba doručení do laboratoře

Řešení neshody:  (ctrl+n) Laboratoř negarantuje validitu výsledků (ctrl+o) Doporučujeme opakovat odběr.

Nebyla dodržena preanalytická fáze

Dodán biologický materiál, kde byla zjevně porušena preanalytika:

-        odběry krve na vyšetření ABR s bublinami

-        zmrzlý odběr na ABR

-        odběry na amoniak, ABR nedodány svozem na ledu

-        neprovedena inkubace vzorku na vyšetření Quantiferon

 

pozn. v případě zaslání odběrů potrubní poštou ihned po odběru, nemusí být transport na ledu

a.             informace o zjevných porušení preanalytické fáze zjištěných
             již na CPL jsou předávány do laboratoří pomocí zápisu na
             Informace z CPL

b.            požadující oddělení je laboratoří telefonicky kontaktováno

c.             je vyžádán nový odběr s nově vytvořenou žádankou

d.            žádanka je přijata

e.             v záložce Neshody je zatržen tento typ neshody 

g.            do Řešení neshod je napsán konkrétní problém s preanalytickou fází a pomocí klávesové zkratky Ctrl+o

a Ctrl+t doplněn text + doplněna informace komu bylo

hlášeno

f.             do LIS je k metodě doplněno Nelze

g.            biologický materiál je zlikvidován

 

 

Klávesové zkratky

Ctrl + t              Telefonicky hlášeno na oddělení s./MUDr..

Ctrl + o             Doporučeno opakovat odběr.

Ctrl + n             Laboratoř negarantuje validitu výsledků.

Ctrl+ p              Poznámka z oddělení na žádance.