E-02 Vydávání výsledků, typy nálezů

Laboratorní příručka/LP vydaná - kapitoly - txt.+hlav.

číslo dokumentu

: ULD_LP 25

verze dokumentu

: 04

platí od

: 16.10.2015

Ústav laboratorní diagnostiky, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Šrobárova 1150/50, Praha 10, PSČ 100 34

E-02 Informace o způsobu a formách vydávání výsledků

   

Výsledky vyšetření jsou v elektronické podobě předávány formou Nemocničního informačního systému, na který je Laboratorní informační systém Ústavu laboratorní diagnostiky FNKV napojen.

 

Výsledky vyšetření

-       Vitální indikace jsou hlášeny telefonicky ihned po zhotovení.

-       „STATIM" jsou ihned po provedení požadovaných analýz a evidenci v laboratorním informačním systému (LIS) uvolňovány do NIS. Výsledky mohou být vydány jako finální nebo předběžné. Bližší popis je u jednotlivých úseků.

-       „RUTINA“ jsou standardně uvolňovány do NIS a v tištěné podobě distribuovány na oddělení.

 

BIOCHEMIE

Výsledky statimového vyšetření jsou ihned po provedení požadovaných analýz a evidenci v laboratorním informačním systému (LIS) uvolňovány laborantkou do NIS. Textem u výsledků je žadatel informován o tom, že nebyly dosud kontrolovány VŠ pracovníkem ústavu. Konečné výsledky statimových vyšetření jsou expedovány v tištěné podobě po autorizaci výsledků oprávněným VŠ pracovníkem ústavu nejbližší  pracovní den.

 

Výsledky vyšetření kontrolované opakovaným provedením z původního materiálu jsou v komentáři za výsledkem označeny poznámkou (op., opak.).

 

Hemolýza

Je jednou z nejčastějších příčin ovlivnění výsledku laboratorních vyšetření, která se uplatní uvolněním látek z hemolyzovaných erytrocytů (např. kalium, LD, AST, ALT), analytickou interferencí uvolněného hemoglobinu nebo změněného zabarvení plazmy/séra.

Vydávání výsledků z hemolytického materiálu

-       nevydáváme výsledky vyšetření kalia, LD a amoniaku

-       u ostatních vyšetření se výsledky vypravují s ohledem na intenzitu hemolýzy a možnou  interferenci   s metodou stanovení

Informace o hemolytickém vzorku je uvedena na výsledkovém listu.

 

HEMATOLOGIE

Výsledky laboratorních vyšetření (vitál, statim, rutina), které jsou uvolněny z analyzátoru a které nepodléhají kontrole VŠ pracovníka, uvolňuje do NIS kompetentní zdravotní laborant. Ostatní výsledky jsou podrobeny druhému stupni kontroly (lékař, VŠ).

Konečné výsledky vyšetření jsou expedovány v tištěné podobě po autorizaci výsledků oprávněným lékařem, VŠ pracovníkem, či oprávněným laborantem nejbližší pracovní den.

Výsledky vyšetření kontrolované opakovaným provedením z původního materiálu jsou v komentáři označeny.

 

IMUNOLOGIE

Laboratoř neprovádí vyšetření v režimu vitální indikace a Statim. Ve zrychleném režimu jsou stanovovány autoprotilátky (ANA, ANCA, anti-GBM, anti.-PR3, anti-MPO), na vyžádání klinického pracoviště. Výsledek je uvolněn po kontrole laborantkou jako předběžný, po druhém stupni kontroly, autorizaci lékařem (VŠ pracovníkem laboratoře) jako definitivní.

 

MIKROBIOLOGIE

Nepracuje v režimu vitální a statimové indikace. Může dojít k předběžnému uvolnění výsledku, které je pouze v kompetenci lékaře. Informace o tom, že výsledek je předběžný, je na výsledkovém listě i v NIS.

 

 

Typy nálezů a laboratorních zpráv

 

Výsledky v elektronické podobě (NIS FNKV - program Komplement a Chorobopis). 

Všechny výsledky jsou po kontrole pověřenými osobami dostupné klinickým pracovníkům v NIS.

 

Výsledky v tištěné podobě

Výsledky laboratorních vyšetření se po kompletaci odesílají na klinická pracoviště FNKV v tištěné podobě.

Žadatelům mimo FNKV je výsledek odesílán v tištěné podobě poštou.

Laboratorní výsledek musí vždy obsahovat jméno lékaře, jenž provedl kontrolu výsledku v LIS a razítko laboratoře.

Výsledkové listy pacientů z extramurálních zařízení jsou žadatelům zasílány poštou, případně je přebírají pověření pracovníci.

 

 Výsledkový list obsahuje:

·         název laboratoře, která výsledek vydala

·         jednoznačnou identifikaci pacienta (jméno, rodné číslo) podle požadavkového listu na každé straně

·         identifikaci lékaře požadujícího vyšetření a kontaktní údaje

·         datum a čas odběru vzorku

·         datum a čas přijetí primárního vzorku laboratoří

·         datum a čas tisku nálezu

·         diagnózu pacienta

·         název vyšetřovaného systému (skupiny)

·         nezaměnitelnou identifikaci vyšetření

·         režim zpracování (rutina, statim, vitální indikace)

·         přidělené laboratorní číslo

·         výsledek vyšetření

·         referenční intervaly (kde jsou stanoveny)

·         v případě potřeby textové interpretace výsledků

·         jiné poznámky (např.ke kvalitě vzorku, která může nežádoucím způsobem ovlivnit výsledek apod.)

·         identifikaci osoby, která výsledky kontrolovala a autorizovala uvolnění nálezu

·         číslování stran spolu s celkovým počtem stran

·         označení laboratorních vyšetření provedených jako součást výzkumu (poj. + IČP)

 

Kumulativní nálezy je možné vytisknout na vyžádání (souhrn libovolných skupin vyšetření za určené časové období).

Informace o formách vydávání výsledků

Výsledky laboratorních vyšetření jsou odesílány na klinická pracoviště:

·         Prostřednictvím NIS (lze použít pouze u interně zadávaných žádanek)

·         Svozem

·         Přímou donáškou (např. sanitář)

·         Poštou

 

U externě zadávaných žádanek lze po domluvě s žadatelem (lékařem) zaslat výsledek rovněž faxem na ověřené číslo, resp. sdělit výsledek telefonicky (do komentáře k žádance se zapíše čas, jméno osoby, telefonní číslo, na které byl výsledek hlášen/zaslán a jméno pracovníka laboratoře, který výsledek hlásil/zaslal).

 

Pacientům se jejich výsledkové listy předávají, pokud jsou splněny tyto podmínky:

 

Pokud byly splněny podmínky pro vydání výsledkového listu, vydávají se v uzavřené obálce nebo přeložené a sešité sponkami.

Výsledky se pacientům vydávají v běžné pracovní době Po – Pá od 7:00 do 15:30 hod.

 

Uchovávání kopií výsledků, archivování

Výsledky jsou kdykoli dostupné prostřednictvím databáze LIS po dobu minimálně 10 let. V tištěné nebo elektronické podobě jsou souhrnné výsledky k dispozici v hlavních knihách a archivovány po dobu 5 let.

Přesnost a správnost provedených vyšetření je pravidelně kontrolována systémem interní a externí kontroly kvality vyšetření.

 

Telefonování výsledků

  1. Naléhavé výsledky se telefonují vždy ordinujícímu lékaři nebo sestře. Pracovník ÚLD provede záznam do LIS (přes funkci telefonického hlášení) s uvedením: data, času, předmětu hlášení (např. vitální indikace), osoby, která výsledek hlásila a osoby, které byl výsledek ohlášen. Identifikace osoby, které se výsledek hlásí, probíhá přes sdělování osobního čísla (v rámci FNKV). Pracovník kontaktuje oddělení minimálně 3x v rozestupu 30min. V případě, že se pracovník laboratoře nedovolá, zapisuje do telefonického hlášení neúspěšný pokus.
  2. Patologické výsledky se telefonují podle seznamu patologických výsledků podléhajících hlášení a provede se záznam do LIS. Seznam kritických hodnot podléhajících hlášení je dostupný v kapitole E-01 Hlášení výsledků v krit. intervalech

 

Telefonické podávání informací o výsledcích vyšetření je v zásadě nepřípustné, výjimkou je jen nebezpečí z prodlení, mezi které patří zejména:

ü  kritická hodnota výsledku vyšetření v rámci FNKV i mimo FNKV;

ü  vitální indikace, výpadek LIS/NIS;

ü  statimové vyšetření pouze v rámci FNKV.

Specifikace postupu tohoto hlášení je blíže specifikována v dokumentaci MP FNKV Bezpečná komunikace.

 

.